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             申请人信息 
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             公民 
             | 
            
             姓名 
             | 
            
             | 
            
             工作单位 
             | 
            
             | 
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             证件名称 
             | 
            
             | 
            
             证件号码 
             | 
            
             | 
        |||||||
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             通信地址 
             | 
            
             | 
            
             邮政编码 
             | 
            
             | 
        |||||||
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             联系电话 
             | 
            
             | 
        |||||||||
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             电子邮箱 
             | 
            
             | 
        |||||||||
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             法人/其他组织 
             | 
            
             名称 
             | 
            
             | 
            
             组织机构代码 
             | 
            
             | 
        ||||||
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             营业执照信息 
             | 
            
             | 
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             法定代表人 
             | 
            
             | 
            
             联系人姓名 
             | 
            
             | 
        |||||||
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             联系人电话 
             | 
            
             | 
        |||||||||
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             联系人 
            电子邮箱 
             | 
            
             | 
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             所需信息情况 
             | 
            
             所需信息的内容描述(名称、文号或其他特征描述) 
             | 
            
             | 
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             所需信息的用途 
             | 
            
             | 
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             获取信息的方式 
             | 
            
             □电子邮件   □传真   □自行领取/当场阅读、抄录   □也可接受其他方式 
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             承诺 
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             申请人提供所填信息真实有效。 
            申请人(签名或盖章):                 申请时间:     年   月   日 
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             经办人 
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             | 
            
             是否受理 
             | 
            
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